E-zorgportal.nl

Over welk bedrijf heeft u een klacht, voor hier de bedrijfsnaam in

Uw naam

Voer het verplichte veld in - Uw naam

Adres

Postcode

Woonplaats

Voer het verplichte veld in - Woonplaats

Telefoonnummer

E-mailadres

Datum van de klacht

Onjuiste datum (dd-MM-yyyy) - Datum van de klacht
Voer het verplichte veld in - Datum van de klacht

Uitgebreide omschrijving van de klacht

Voer het verplichte veld in - Uitgebreide omschrijving van de klacht

Heeft u de klacht besproken met een van onze medewerkers

Zo ja, met wie

Wat was het resultaat van dit gesprek

Resultaat corrigerende maatregelen